Formulario di Apoderashon

Apoderashon
Informashon di Dunadó di poder
Fecha Apoderashon

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
Nòmber di Dunadó di poder

Nòmber dílantiFam
Identifikashon di dunadó di poder
Number di sédula di dunadó di poder
Number di sédula di e persona ku ta duna apoderashon - 19_ _ - _ _ _ _ - _ _
Number di passport di dunadó di poder
Number di passport di dunadó di poder
Number di sosio
Informashon di Apoderado (Esun ku ta risibí apoderashon)
Nòmber di Apoderado

Nòmber dílantiFam
Identifikashon di Apoderado
Number di sédula di Apoderado
Number di sédula di e persona ku ta risibí apoderashon - 19_ _ - _ _ _ _ - _ _
Number di passport di Apoderado
Number di passport di e persona ku ta risibí apoderashon
Apoderado por aktua na nòmber di Dunadó di poder solamente un biaha relashoná ku
Lo siguiente lo tuma lugá:
Skohe un di e opshonnan
Lanta sèn, pa un montante di XCG.*
Transferensia, pa un montante di XCG.* pa number di kuenta * na nòmber di
Pidi i/òf kolektá dokumentashon (karta di saldo, karta di interes, karchi di ACUito i kódigo, estado di kuenta, karta di referensia, ACUe-Branch) pa kuenta: *
Kambia datonan di sosio *
Informashon adishonal di e apoderado
Adrès

Nòmber di kaya

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Number di kas
por ehèmpel: 12 óf 232B
Email
E-mail di apoderado
Number di telefòn
Dokumentashon rekerí:
- Identifikashon bálido di e apoderado
- Verifikashon di adrès di e apoderado
- Identifikashon bálido di e sosio (kopia)
Recipients mail 2
example@example.com
hidden field
Nomber Petishon
Submission Date

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
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